Почему российские врачи тратят половину рабочего времени на бюрократию

«Каждый раз, приходя на дежурство, мы заполняем три журнала учёта наркотических препаратов, журналы передачи мобильного устройства, учёта медицинского оборудования и состояния автомобиля», — перечисляет работающий в Орле фельдшер скорой помощи Дмитрий.

По его словам, в течение смены, которая длится 24 часа, он также заполняет карты вызова, когда приезжает к пациентам. Во время осмотра минимум половину времени, если не 60%, занимает не взаимодействие с человеком, а заполнение необходимой документации, отмечает медик.

Все эти бумаги потом проверяют не только старшие врачи, но и сотрудники фонда обязательного медицинского страхования. Если в документах будут найдены ошибки или недочёты, страховщики могут снизить выплаты за конкретного пациента, а это, в свою очередь, может сказаться на зарплате Дмитрия и его коллег.

«Пару лет назад у нас на станции оштрафовали человек 300 — 80% сотрудников. Дело в том, что по клиническим рекомендациям нельзя снижать пациенту давление больше, чем на 25%. Высокое давление — один из самых частых вызовов скорой помощи. И вот страховая компания посмотрела документацию, посчитала, на сколько каждая бригада снизила давление каждому такому пациенту, и оштрафовала тех, кто превысил клиническую рекомендацию», — рассказывает Дмитрий.

Помимо уже упомянутых документов, он и его коллеги также заполняют журналы, куда вписывают данные о больных с инфекционными заболеваниями, отравлениями, случаи самоубийства и т. д. Документы по передаче пациента в поликлинику в последнее время перевели в электронный вид, и это, признаёт мужчина, несколько упростило процесс.

«Сложно, когда пациент тяжёлый, а ты один фельдшер в бригаде и не можешь оставить его и тратить время на то, чтобы заполнять документы по дороге в больницу. При таком адреналине легко можно ошибиться или что-то недописать, и за это потом оштрафуют, когда сотрудник страховой компании проверит документацию и найдёт ошибку в документе. Я могу спасти человека, но получить штраф за то, что ошибся в карточке на суточной смене», — рассказывает собеседник RT.

Цена ошибки

Штрафы, о которых говорит Дмитрий, по закону не относятся напрямую к зарплатам врачей, фельдшеров и медсестёр. Страховые компании, работающие в системе ОМС, по итогам проверки документации могут штрафовать государственные больницы и поликлиники, и, таким образом, уменьшается сумма выплат медучреждениям от фонда ОМС.

«Страховщики проверяют медицинские документы, чтобы лечение, которое проводят в медучреждениях, соответствовало клиническим требованиями. Но часто попутно с помощью штрафов подрезается сумма выплат. Формально они не могут оштрафовать врачей, но у медучреждений есть заранее запланированный бюджет, из которого они не могут выйти, поэтому им приходится на чём-то экономить, чтобы выплатить штрафы. Часто их вычитают из зарплаты медработников, которые ошиблись в заполнении документации», — пояснил в беседе с RT российский хирург, заместитель председателя комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев.

По его словам, он, как практикующий врач, не раз сталкивался с бумажной волокитой, которая отнимает время. В Госдуме Башанкаев организовал рабочую группу по правам медработников, которая в том числе разрабатывает меры по снижению нагрузки на медиков в сфере документации. Депутат подчёркивает, что часть бумаг, которые заполняют врачи и средний медперсонал, нужны только проверяющим из органов, в том числе правоохранительных.

«Врачам надо постоянно оправдываться перед проверяющими органами в том, почему мы приняли то или иное решение. В истории болезни пациента море ненужной для врачей информации. Например, сотрудники страховой компании очень внимательно смотрят на формальные признаки соответствия лечения поставленному диагнозу. То есть смотрят и спрашивают: «А почему вы не провели ещё вот эти два анализа, которые положены при таком диагнозе? А почему этот пациент у вас пролежал в стационаре дольше положенного срока? Докажите, что это было оправданно», — поясняет он.

Огромный объём документов, которые приходится заполнять медработникам, сказывается не только на них самих, но и на пациентах, отмечает Башанкаев. Все врачи, с которыми пообщался RT в рамках подготовки материала, подтвердили, что во время приёма пациентов не меньше половины времени они тратят не на сам осмотр, а на заполнение истории болезни.

«Есть ещё важный момент: когда пациент получает на руки от врача шесть листов, исписанных с обеих сторон, он не понимает, что с этим делать дальше. Я в своей практике трачу много времени, чтобы объяснить человеку, куда дальше нести документы и что они означают», — добавляет хирург.

Компьютер против медиков

«У меня есть 12 минут на осмотр пациента. Из них больше половины я трачу на то, чтобы заполнить документы. Причём бывает так, что мне приходится этим заниматься после того, как человек уходит из моего кабинета: не всегда во время приёма я успеваю и качественно провести осмотр, и заполнить все документы, чтобы не отвлечься и не ошибиться. Поэтому другим пациентам в очереди приходится сидеть и ждать», — рассказывает 33-летняя Елена (имя изменено. — RT), участковый терапевт в поликлинике при районной больнице в Ярославской области.

С начала 2022 года в её медучреждении активно вводят электронную амбулаторную карту. Однако врач отмечает, что это не только не облегчило работу с документами, но и увеличило время их заполнения.

«Если раньше всё это можно было быстренько написать от руки, то сейчас это занимает больше времени, потому что в этой базе надо открыть список, найти там нужное лекарство, кликнуть на него и так далее. Мне это, в принципе, даётся легко, но вот мои коллеги — в основном люди в возрасте, и для них это трудно. Например, сегодня я пришла помогать заполнить документы педиатру, которая совсем не дружит с компьютером: она не понимает, какие кнопки нажимать. Представляете, сколько времени ей нужно, чтобы заполнить историю болезни? А ведь за дверью её ждут пациенты», — говорит Елена.

Она добавляет, что сама электронная база зависает как минимум раз в день из-за того, что в их поликлинике плохое интернет-соединение. Это тоже удлиняет время приёма пациентов, потому что выписать назначение к узкому специалисту или на сдачу анализов Елена может только с помощью электронной базы.

«Раз или два в месяц база перестаёт работать, нам об этом сообщает местный сисадмин. Все направления к специалистам у нас только через базу, и если вдруг она зависает, то пациентам, которые в этот день пришли за направлением, приходится потом приходить ещё раз», — говорит врач.

Но самое большое количество времени у неё отнимает заполнение личной карты пациентов, которые обращаются за оформлением инвалидности. Дело в том, что врачу-терапевту необходимо внести в электронную базу результаты всех многочисленных обследований и анализов, которые проходят люди.

«Все эти данные я должна перепечатать с бумажных протоколов и заключений. Там огромное количество цифр, терминов и других данных. И мы не можем, например, отсканировать эти документы и прикрепить к личной карте пациента. Нет, мы должны все эти огромные тексты впечатать вручную. Лично у меня на одного такого пациента уходит по два часа в течение трёх дней. Сейчас у меня десять человек ждут, когда я внесу их документы в базу. Если честно, я вообще не знаю, где мне найти время, чтобы всё успеть сделать», — возмущается Елена.

О необходимости перевести российское здравоохранение на электронный документооборот говорят уже не одно десятилетие. Первый национальный стандарт электронной истории болезни, который был утверждён на федеральном уровне, ввели в действие ещё в 2008 году. Тогда же по поручению президента России была запущена программа по информатизации здравоохранения, на которую выделили 30 млрд рублей. Федеральное финансирование этой программы завершилось спустя шесть лет. С 2014-го развитие электронных медицинских систем происходит в том числе за счёт бюджетов самих медучреждений.

С 1 февраля 2021 года в силу вступил приказ Минздрава РФ №947н, который позволяет медучреждениям полностью перейти на электронный оборот медицинских документов. Это дало врачам возможность отказаться от двойной работы: заполнять бумажные документы, а затем дублировать их в электронную базу.

«Этот приказ — ключевой документ для отрасли, который позволит медицинским организациям перейти от бумажного документооборота к электронному. До сегодняшнего дня существовала проблема. Мы уже второй год живём в федеральном проекте создания единого цифрового контура, а сам процесс цифровизации идёт ещё дольше — с начала 2000-х годов. И мы до сих пор обязаны были вести всю медицинскую документацию в бумажном виде. Приказ закрепляет правовой статус электронного документооборота, позволяя медицинским организациям отчитываться перед контрольно-надзорными органами в цифровом формате», — подчеркнул тогда замминистра здравоохранения РФ Павел Пугачёв.

Но как отмечают специалисты, простой перевод документов в электронный формат не решит проблему бумажной волокиты для медработников. Проведённый приложением «Справочник врача» в июне этого года опрос показал, что почти пятая часть российских медиков не имеет доступа к интернету на рабочем месте.

Согласно исследованию, 84,14% медработников регулярно используют компьютер в повседневной работе, однако 17% опрошенных не имеют доступа в интернет. У 57% респондентов рабочий компьютер подключён к медицинской информационной системе (МИС). Хотя 64% медиков отметили, что цифровизация помогает им в работе, меньше половины опрошенных считают, что МИС удовлетворяет их рабочие потребности (16,6%) или удовлетворяет частично (27,8%).

Как отмечает Бадма Башанкаев, создать удобную для медиков электронную форму заполнения документов — задача непростая.

«Во-первых, есть сложности с технической частью: необходимы серверы, нормальная скорость передачи данных, хорошее интернет-соединение в самих медучреждениях. Во-вторых, наши сегодняшние правила ведения медицинской документации базируются на указах и подзаконных актах, принятых в 80-х годах прошлого века. Недостаточно просто перевести бумажные истории болезни в компьютер, нужна новая архитектоника этого документа. Когда неподготовленным программистам дают разрабатывать бланки истории болезни, надо понимать, что они не врачи. Необходимо, чтобы с ними работали консультанты — сами медработники, которые объяснили бы им, что и как им будет удобно заполнять», — поясняет Башанкаев.

Сейчас в электронном формате медикам приходится по несколько раз вводить одни и те же данные. Если в бумажных бланках можно было просто проставить галочки напротив терминов, то в электронной базе нужно разворачивать списки, выбирать нужное слово и отмечать его. Уже один этот процесс увеличивает время заполнения документов.

«В результате время заполнения электронной истории болезни увеличилось на 30—40% по сравнению с бумажным вариантом», — говорит депутат.

«Мы не секретари»

В свою очередь, главный редактор портала о взаимоотношениях медиков с пациентами, СМИ и правоохранительными органами «Медицинская Россия» Игорь Артюхов отмечает, что и сами медработники нередко сопротивляются переходу на электронный документооборот.

«Во-первых, очень много врачей у нас — пожилые люди, особенно это касается первичного звена здравоохранения (поликлиники, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты. — RT). Некоторые из них не могут даже мышку держать в руках, а оставляют их работать потому, что других специалистов нет», — отмечает собеседник RT.

По его словам, он нередко сталкивается с тем, что врачи, которые работали по определённой схеме 10—30 лет, воспринимают изменения в штыки.

«Когда я работал врачом около десяти лет назад, сам видел такую картину, когда в поликлинике установили компьютеры. Сидит дерматолог, женщина старше 60 лет, печатает одним пальцем текст на клавиатуре и рыдает. В другой ЦРБ у врача того же возраста сломался монитор, так она впала в истерику, потому что думала, что все данные пропали. Пришлось объяснять ей, что это всего лишь монитор. К сожалению, зачастую на местах учить врачей старшего возраста работе на компьютерах просто некому», — рассказывает Артюхов.

По данным Росстата, в 2020-м средний возраст медработника в РФ был 44,2 года. Категория медиков в возрасте от 40 до 49 лет составляла 28,3% от общего количества, а от 50 до 59 лет — более четверти (25,9%) от всех занятых в отрасли. 9,7% медиков были старше 60 лет.

Ещё одна проблема, подчёркивает собеседник RT, связана с перекладыванием работы на средний медицинский персонал.

«Перекладывание рутинного процесса на медсестёр происходит в медучреждениях повсеместно. Иногда это действительно связано с тем, что врач физически не успевает и заниматься пациентом, и заполнять все документы. Но иногда это связано с ленью врача и нежеланием выполнять свою работу. Нельзя разгружать одного сотрудника в ущерб другому», — отмечает он.

Медсестра, которая работает в отделении анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации в одном из столичных федеральных медцентров, рассказала RT, что ей трудно перечислить за один раз все документы, которые она должна заполнять на работе. Среди них — журналы движения больных, учёта операций, учёта лекарственных средств, передачи ключей от сейфа временного хранения, регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

«Мы также заполняем анестезиологическую карту, наркотический лист (на мой взгляд, абсолютно бесполезный документ), недавно начали заполнять отдельный лист А4 на периферический венозный катетер. Сложность ещё и в том, что мы пишем сначала от руки, а потом дублируем информацию в компьютерную систему. Но мы ведь не секретари, у нас ещё есть пациенты, с которыми надо работать. Поэтому заполнять все документы в течение рабочей смены не успеваем», — добавила собеседница.

Игорь Артюхов считает, что для облегчения работы медсестёр и врачей необходимо не только перейти на удобную электронную форму, но и снизить объём информации, которую они должны записывать.

«Нужно сократить количество информации в документах. Например, надо прекратить обязывать врачей описывать норму. Сейчас медработник в истории болезни должен описать не только жалобы пациента и симптомы болезни, но и его нормальное состояние! «Слизистые нормальные розовые, кожные покровы сухие, нормальные» — зачем это делается?» — сетует эксперт.

По его мнению, медицине необходим полный переход на электронную историю болезни, за исключением листа назначений. При этом история болезни не должна потерять информацию, необходимую врачам, которым передают пациента.

«Задача в том, чтобы врач, к которому направили больного, мог зайти в единую базу, ввести данные пациента и увидеть полную историю его болезни: как и кто его лечил, какие жалобы были и т. д. То есть вопрос не просто в сокращении документооборота, а в том, чтобы избавиться от бессмысленной информации», — подытожил Артюхов.